askeb smster2(kdpk)

ASUHAN KEBIDANAN

PASIEN “Tn.H” DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA”GANGGUAN AKTIVITAS” PADA DIAGNOSA HIPERTENSI DI PAVILIUN KEMUNING

RSUD JOMBANG

Oleh:

ARLIA BUDI ASRI

NIM : 7209003

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM

JOMBANG

2010

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan kebidanan ini hanya sebatas pengkajian sampai dengan pemeriksaan fisik yang sebagai salah satu tugas persyaratan praktek lapangan. Dalam hahasa ketrampilan Dasar Praktek Klinik(KDPK) tingkat I semester II di Paviliun Kemuning.

Mahasiswa

ARLIA BUDI ASRI

NIM : 7209003

Mengetahui,

Pembimbing Ruangan ________________________

Pembimbing Akademik                  ________________________

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah penyakit yang umum terjadi pada masyarakat.Keadaan itu terjadi jika tekanan darah pada arteri utama di dalam tubuh terlalu tinggi.Hipertensi kini semakin sering dijumpai pada usia lanjut.Tekanan darah yang normal adalah 120/80 (tekanan sistolik 120 mmHg dan tekanan sistolik 80 mmHg).Namun,nilai tekanan darah tersebut tidak memiliki nilai yang baku.Hal itu berbeda-beda tergantung pada aktivitas fisik dan emosi seseorang.

Hipertensi merupakan kelainan yang sulit diketahui oleh tubuh kita sendiri.Satu-satunya cara untuk mengetahui hipertensi adalah dengan mengukur tekanan dengan cara teratur.Diketahui hipertensi sembilan dari sepuluh orang yang terjangkit.Orang yang menderita hipertensi tidak dapat diidentifikasi penyebab penyakit.Hipertensi sebenarnya dapat diturunkan dari orang tua kepada anaknya.Jika salah satu orang tua terkena hipertensi,maka kecenderungan anak untuk menderita hipertensi adalah lebih besar dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki orang tua menderita hipertensi.

Keluhan yang mungkin timbul akibat hipertensi antara lain yaitu nyeri didaerah kepala bagian belakang,mimisan,penglihatan yang kabur,kelemahan pada otot,mual,muntah,dan sebagainya.

B.     Tujuan

1.      Tujuan Umum

Setelah melakukan praktek klinik kebidanan, mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada penyakit hipertensi.

2.      Tujuan Khusus

§  Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien Hipertensi.

§  Mahasiswa mampu melakukan tindakan sesuai rencana

§  Mahasiswa memahami teori tentang Hipertensi

§  Mengidentifikasi masala, diagnosa, dan kebutuhan

§  Melakukan tindakan yang sesuai rencana

§  Mengevaluasi pelaksaan asuhan kebidanan dan mendokumentasikan

§  Mahasiswa dapat menentukan kesenjangan antara teori praktik selama studi dengan kasus nyata

LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI

A.    Definisi

§  Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik 120 mmHg.

§  Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg.

§  Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih.

B.     Etiologi

Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik.Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:

1.      Genetik : Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.

2.      Obesitas : Terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat.

3.      Stress lingkungan

4.      Hilangnya elastisitas jaringan dan arteri sklerosis pada orang tua serta pelebaran pembuluh darah.

C.    Klasifikasi

Berdasarkan etiologinya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu :

1.      Hipertensi Esensial(Primer)

Penyebab tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetika,lingkungan,hiperaktivitas,susunan saraf simpatik,sistem rennin angiotensin,efek dari ekskresi Na,obesitas,merokok dan stress.

2.      Hipertensi Sekunder

Dapat diakibatkan karena penyakit parenkrim renal/vakuler renal.Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil,gangguan endokrin dll.

Sedangkan klasifikasi hipertensi menurut WHO berdasarkan tekanan diastolik,yaitu:

1.      Hipertensi derajat I,yaitu jika tekanan diastoliknya 95-109 mmHg.

2.      Hipertensi derajat II,yaitu jika tekanan diastoliknya 110-119 mmHg.

3.      Hipertensi derajat III,yaitu jika tekanan diastoliknya lebih dari 120 mmHg.

D.    Pengaturan Tekanan Darah

§  Meningkatnya tekanan darah didalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara :

1.      Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.

2.      Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku,tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalaui arteri tersebut.karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit dari pada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.Inilah yang terjadi pada usia lanjut,dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis.Dengan cara yang sama,tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi”vasokontriksi”,yaitu jika arteri kecil(arteriola)untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon didalam darah.  

3.      Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkat tekanan darah.Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dalam tubuh.Volume darah dalam meningkatkan,sehingga tekanan darah juga meningkat.

§  Sebaliknya,jika:

1.      Aktifitas memompa jantung berkurang

2.      Arteri mengalami pelebaran

3.      Banyak cairan keluar dari sirkulasi

§  Maka tekanan rendah akan menurun atau menjadi lebih kecil.

§  Penyesuaian terhadap faktor-faktor tersebut dilaksanakannya oleh perubahan didalam fungsi ginjal dan sistem saraf otonom(bagian dari sistem saraf yang mengatur berbagai fungsi tubuh secara otomatis).

§  Perubahan fungsi ginjal

Ginjal mengendalikan tekanan darah melalui beberapa cara:

1.      Jika tekanan darah meningkat,ginjal akan menambah pengeluaran garam dan air,yang akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengenbalikan tekanan darah ke normal.

2.      jika tekanan darah menurun,ginjal akan mengurangi pembuangan garam dan air,sehingga volume darah bertambah dan tekanan darah kembali ke normal.

3.      Ginjal juga bisa meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang disebut renin,yang memicu pembentukan hormon angiotensi , yang selanjutnya akan memicu pelepasan hormon aldosteron.

Ginjal merupakan organ penting dalam mengendalikan tekanan darah , karena itu berbagai penyakit dan kelainan pada ginjal bisa menyebkan terjadinya tekanan darah tinggi. Misalnya penyepitan arteri yang menuju kesalah satu ginjal (stenosis arteri renalis) bisa menyebabkan hipertensi. Peradangan dan cedera pada salah satu atau kedua ginjal juga bisa menyababkan naiknya tekanan darah.

E.     Gejala

§  Pada sebagian besar penderita,hipertensi tidak menimbulkan gejala,,meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi(padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala,perdarahan dari hidung,pusing,wajah kemerahan dah kelelahan,yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi,maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.

§  Jika terjadi hipertensi berat atau menahun dan tidak diobati,bisa timbul gejala berikut:

1.      Sakit kepala

2.      Kelelahan

3.      Mual

4.      Muntah

5.      Sesak nafas

6.      Gelisah

7.      Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak,mata,jantung dan ginjal.

§  Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif,yang memerlukan penanganan segara.

F.     Upaya Pencegahan Hipertensi

§  Kurangi berat badan

§  Olah raga teratur misalnya lari pagi seminggu sekali.

§  Mengubah kebiasaan hidupn misal kurangi kopi atau alkohol,menghindari stress,berhenti merokok,dan berusaha hidup santai.

§  Mengurangi makanan yang banyak garam atau banyak lemak

§  Kontrol teratur ke puskesmas atau petugas kesehatan lainnya

G.    Susunan Sumber Bahan Makanan Sehari-hari:

§  Nasi 5 gelas

§  Sayura 2 mangkok sedang

§  Tempe 4 potong sedang

§  Tahu 2 potong sedang

§  Ikan 1 ekor sedang

§  Telor 1 butir

§  Daging 2 potong atau ayam

§  2 pisang sedang

§  Minyak 2 ½ sendok makan

§  Gula pasir 2 ½ sendok makan

§  Garam:

1.      ½ sendok teh perhari = ringan

2.      ¼ sendok teh perhari = sedang

3.      Tidak pakai garam = berat

AKTIVITAS

1.      Pengertian

Aktivitas adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas dan mudah,teratur dan mempunyai tujuan dimana manusia memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup.

§  Konsep Dasar

1.      Fisiologi Pergerakan

Pergerakan memerlukan rangkaian yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persyarafan faktor penting pada proses terjadinya pergerakan:

§  Stimulasi saraf motorik

§  Transmisi neuromuskular

§  Eksitasi kontraksi coupling

2.      Energi yang dibutuhkan untuk kontraksi

3.      Macam-macam kontraksi:

§  Kontraksi isometrik terjadi pada saat otot membentuk daya tanpa harus memendek untuk memindahkan suatu beban.

4.      Body mechanic

2.      Sistem Tubuh yang Berperan dan Mempengaruhi Tingkat Aktivitas

a.      Sistem Muskuluskeletal

§  Postur Tubuh

Sikap tubuh dimana badan berdiri tegak,ekstremitas atas disamping tubuh dengan wajah dan telapak tangan menghadap ke depan.

Gunanya:

1.      Untuk mengetahui letak atau sikap anatomi tubuh(bagian superior,anterior,dextra,sinistra dll).

2.      Untuk mengetahui garis-garis dalam sikap anatomi(bagian vertikal,horizontal).

3.      Untuk mengetahui arah-arah gerakan tubuh(fleksi,ekstensi dll).

§  Macam-macam Persendian:

a)      Fleksi : Gerakan menekuk tulang pada tulang yang lain.

b)      Ekstensi : Gerakan menarik tulang menjauhi yang lain.

c)      Abduksi : Gerakan menjauhi garis tengah tubuh.

d)     Adduksi : Gerakan mendekati garis tengah tubuh.

e)      Rotasi : Gerakan memusat satu arah.

§  Skala Kekuatan Otot

Skala   0    →  Paralisis total

            1    → Tidak ada gerakan terasa/terlihat adanya kontraksi otot.

            2    →  Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.

            3    → Gerakan normal menentang gravitasi

            4    →  Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.

            5    →  Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan tubuh.

b.      Sistem Persyarafan

Sistem saraf pusat meliputi otak dan sumsum tulang belakang sistem saraf juga merupakan salah satu sistem koordinasi yang bertugas menyampaikan rangsangan dari reseptor untuk dideteksi dan direspon oleh tubuh. Semua aktivitas berawal dari sistem saraf yang menyampaikan rangsangan melalui otak dan sehingga tubuh bisa beraktivitas,sesuai dengan apa yang diperintahkan otak.

Ø  Macam-macam gangguan pada sistem persyarafan yang berhubungan dengan aktivitas:

§  Plegi             :  Kelumpuhan pada tubuh.

§  Parese           :  Kelumpuhan otot ringan.

§  Para Plegi     :  Kelumpuhan otot pada seluruh tubuh.

§  Para Parese   :  Kelumpuhan otot ringan pada seluruh tubuh.

§  Hemi Plegi   :  Kelumpuhan pada sebagian tubuh.

§  Hemi Parese :  Kelumpuhan otot yang ringan pada sebagian tubuh.

c.       Sistem Respirasi

Merupakan kesatuan beberapa organ dalam fungsi pernapasan untuk menghasilkan oksigen yang nantinya berguna untuk metabolisme dan bisa menghasilkan energi untuk beraktivitas.

Ø  Macam-macam gangguan pada sistem respirasi yang berhubungan dengan tingkat aktivitas

§  Penurunan gerak pernafasan

§  Bertambahnya sekresi paru

§  Hipostatis pneumonia

§  Atelektasis

d.      Sistem Kardiologi

Merupakan kesatuan organ yang berfungsi untuk memompa jantung untuk mendistribusikan darah dan dialirkan keseluruh tubuh dimana darah dari jantung membawa oksigen yang akan digunakan metabolisme tubuh guna menghasilkan energi yang berfungsi untuk aktivitas sehari-hari.

Ø  Macam,-macam gangguan pada sistem kardiologi yang berhubungan dengan tingkat aktivitas:

§  Postural hipotensi

§  Vasoallatasi

§  Peningkatan gangguan valsava manuver

LANDASAN TEORI

A.    Definisi Pengkajian

Adalah tahap awal dan proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status klien.

Tujuan dilakukan pengkajian

§  Mendapatkan data diri pasien secara lengkap sebelum dilakukan tindakan keperawatan.

§  Menentukan adanya kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit pasien.

§  Mendapatkan data fisik untuk menentukan status kesehatan pasien

B.     Data Dasar dan Fokus

Pengkajian perawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan, kemampuan klien untuk konsultasi dari medis (Terapi) atau profesi kesehatan lainnya.

Fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesfik yang ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien pengkajian dapat dilakukan selama tahap wawancara jika ada yang dievaluasi.

C.    Pengumpulan Data

1.      Tipe Dasar

Terdapat 2 tipe data dalam pengkajian :

a.       Data Subjektif

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai satu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian, informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independent tetapi melalui interaksi dan komunikasi.

b.      Data Obyektif

Adalah data yang didapatkan diobservasikan dan diukur, informasi tersebut biasanya diperoleh melalui senses : 25 (sight, smell) dan HT (Heraning atau taste) selama pemeriksaan fisik, contoh : frekunesi pernafasan, tekanan darah, dan berat badan.

2.      Karakteristik

a.       Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang harus lengkap, guna mengatasi klien yang adekuat

b.      Akurat dan Nyata

Dalam Pengumpulan Data, ada kemungkinan terjadi salah paham, untuk mencegah hal itu, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah terdengar, dilihat, dinikmati, dan diukur melalui pemeriksaan adanya validasi terhadap semua data yang kiranya meragukan. Hal tersebut dapat diatasi dengan cara perawat berkolaborasi dan konsultasi dengan perawat yang telah senior.

c.       Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekali data yang harus dikumpulkna, sehingga menyita waktu perawat. Hal tersebut dapat diantisipasi dengan membuat data secara singkat dan jelas sesuai dengan maslaah klien yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai situasi khusus.

D.    Anamnesa

Adalah suatu data yang diambil dari hasil wawancara dengan pasien untuk mengetahui riwayat kesehatan pasien.

Anamnesa dibagi menjadi 2 bagian :

1.      Allow

Yaitu anamnesa yang dilakukan pada pasien secara langsung

2.      Auto

Yaitu anamnesa yang dilakukan kepada pihak keluarga pasien, konsultan atau pelayanan kesehatan lainnya.

Data anamnesa diperoleh dengan cara wawancara, pemeriksaan fisik, ataupun dengan cara membaca laporan (hasil laboratorium, foto rontgen, catatan perkembangan ataupun konsultasi).

Sumber data diperoleh dari berbagai sumber, seperti :

1)      Klien adalah sumber data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.

2)      Orang terdekat, seperti orang tua, suami, istri, anak atau teman klien. Hal ini dapat dilakukan jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun.

3)      Catatan klien, dapat ditulis anggota tim kesehatan dapat dipergunakan sebagai sumber informasi di dalam riwayat keperawatan.

4)      Riwayt penyakit, pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapi untuk menentukan rencana tindakan medis

5)      Konsultasi/seorang terapi memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis khususnya dalam menentukan rencana tindakan medis, melakukan tindakan medis dan menentukan diagnosa medis.

6)      Hasil pemeriksaan diagnosa, hasil-hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat dilakukan perawat sebagai data objektif.

7)      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8)      Kepustakaan, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.

E.     Metode Pengumpulan Data

1.      Komunikasi

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi, istilah komunikasi terapeutik adalah suatu tekhnik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan.

Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi, teknik dan menvaloidasi respon klien. Tehnik non verbal meliputi mendengar secara aktif, diam, sentuhan, kontak mata.

2.      Observasi

Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien, kegiatan observasi meliputi 2 S HFT (Sight, Smell, Haring, Feeling and Taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek :

Fisik, mental, dan social

Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar

Smell : Alkohol, darah, feses, medicine, urine

Hearing : tekanan darah, menangis, nyeri

3.      Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan fisik pasien, pemeriksaan fisik dilakukan dari memeriksa ujung kepala sampai dengan ujung kaki, TTV (dar isuhu tuubh sampai dengan mengukur tinggi badan).

v  Tujuan dari pemeriksaan kepala

-          Mengetahui bentuk dan fungsi kepala

-          Mengetahui kelainan yang terdapat dikepala

v  Tujuan dari pemeriksaan mata

-          Mengetahui bentuk dan fungsi mata

-          Mengetahui kelainan yang terdapat dimata

v  Tujuan dari pemeriksaan telinga

-          Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan fungsi pendengaran.

v  Tujuan dari pemeriksaan hidung

-          Mengetahui bentuk dan fungsi hidung

-          Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya imflamasi atau infeksi

v  Tujuan dari pemeriksaan mulut

- Mengetahui bentuk dan setiap kelainan mulut

v  Tujuan dari pemeriksaan leher

-          Menentukan struktur iteritas leher

-          Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan

-          Memeriksa system limfatik

v  Tujuan dari pemeriksaan paru dan dada

-          Mengetahui bentuk dan kesimetrisan, keadaan kulit dan dinding dada

-          Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan

-          Mengetahui adanya nyeri tekan, massa peradangan

-          Mengetahui keadaan paru dengan organ lain disekitarnya

-          Mengetahui adanya sumbatan aliran udara

v  Tujuan dari pemeriksaan jantung

-          Mengetahui ketidak normalan denyut jantung

-          Mengetahui bunyi jantung normal jantung secara kasat

-          Mengetahui bunyi jantung normal atau tidak

-          Mengetahui gangguan kardiovaskuler

v  Tujuan dari pemeriksaan payudara dan ketiak

-          Mengetahui adanya benjolan atau tidak

-          Mengetahui payudara kanan dan kiri simetris atau tidak

v  Tujuan dari pemeriksaan abdomen

-          Mengetahui adanya gerakan dan bentuk perut

-          Mengetahui suara peristaltik usus

-          Meneliti tempat nyeri tekan, organ dalam rongga perut

v  Tujuan dari pemeriksaan Genetalia

-          Melibatkan dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia

-          Mengetahui adanya abnormalitas pada geetalia

-          Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.

v  Tujuan dari pemeriksaan rectum dan anus

-          Mengetahui kondisi anus dan rectum

-          Mengetahui kanker rektal

v  Tujuan pemeriksaan kulit dan kuku

-          Mengetahui kondisi kulit dan kuku

F.     Data Psikolosial dan Spiritual

Dimana data tersebut disusun untuk mengetahui kegiatan sehari-hari pasien

G.    Data Penunjang yang Spesifik

Data disusun untuk mengetahui keluhan yang dirasakan oleh pasien sehingga petugas kesehatan harus dapat menjaga dari setiap data yang telah diambil, karena semua yang telah diambil kajiannya adalah privasi dari masing-masing pasien.

LAPORAN PENGKAJIAN

PADA Ny. “D” DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

DI PAVILIUN KEMUNING BAPELKES RSUD

”CINTAKU” JOMBANG

No. Resgister           :  028897

Ruangan                   :  Pav. Kemuning

Tanggal MRS           :  01 Juni 2010

Tanggal pengkajian :  02 juni 2010

I.              Pengkajian

A.    Data Subjektif

1.1  Identitas pasien

Nama               :  Tn. “H”

Umur               :  41 tahun

Jenis kelamin   :  Laki-laki

Suku/Bangsa   :  Jawa/Indonesia

Pendidikan      :  SMA

Agama             :  Islam

Pekerjaan         :  Swasta

Alamat            :  Pucangsimo,Jombang

Penanggung jawab

Nama               :  Tn. “M”

Pekerjaan         :  Swasta

Alamat            :  Ds.Watugaluh,diwek,Jombang

1.2  Riwayat kesehatan Pasien

a.       Keluhan Utama

Pasien mengeluh badan terasa lemah,cepat lelah dan kadang-kadang pusing.

b.      Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan pernah menderita tekanan darah tinggi,menurut pasien penyebabnya tidak diketahui. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit. Jika pasien merasa lemah,pusing,dan cepat lelah. Pasien hanya meminum obat generik yang dijual ditoko-toko kecil tanpa resep dokter,setelah itu tidur. Dan pulih kembali.

c.       Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa ± 3hari pasien merasakan badannya lemas dan juga pusing. Sehingga keluarga pasien membawa pasien kepuskesmas terdekat,lalu dari puskesmas dirujuk ke rumah sakit.

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Pasien dan keluarganya menyatakan bahwa dari keluarganya ada yang menderita hipertensi,namun tidak ada yang mempunyai penyakit diabetes mellitus, HIV dan TBC dll.

Genogram/struktur

Keterangan :

Pasien

e.       Riwayat kesehatan lingkungan

Lingkungan pasien cukup bersih terjaga

f.       Riwayat kesehatan lainnya

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan

g.      Pola kehidupan sehari-hari

1.      Nutrisi

Sebelum MRS :  makan : 3x/hari, nafsu makan normal

                           Menu   :  nasi, sayur, lauk, pasien dapat makan secara mandiri

                           Minum :  ±7-8 gelas air putih/hari

Saat MRS        :  makan  : 3x/hari, nafsu makan menurun

                           Menu   :  nasi tim, tempe, tahu, sop

                           Porsi    : 7-13 sendok

                           Minum : ± 7-8 gelas air putih/hari

2.      Pola Eliminasi

Sebelum MRS : BAB    :  1x/hari, konsistensi lembek

                           BAK   :  5x/hari, warna kuning jernih

Saat MRS        : BAB    : pada tanggal 01 juni 2010 sampai tanggal 04 juni 2010 pagi pasien susah untuk BAB, karena tidak biasa dengan toilet duduk.

                           BAK   :  ± 7x/hari, warna kuning jernih.

3.      Pola Istirahat

Sebelum MRS :  Tidur siang      : 13.00-14.00, selama 1 jam

                           Tidur malam    : 21.00-04.00, selama 7 jam

Saat MRS        :  tidur siang       : 12.00-14.00, selama 1 jam

                           Tidur malam    : 21.00-05.00, selama 8 jam

4.      Pola personal hygiene

Sebelum MRS :  mandi              : 2x sehari

                           Keramas          : 1x sehari

                           Sikat gigi         : 2x sehari

                           Potong kuku    : 1x seminggu

                           Ganti pakaian  : 2x sehari

Saat MRS        :  mandi              : 1x sehari

                           Keramas          : tidak pernah

                           Sikat gigi         : 2x sehari

                           Potong kuku    : 1x seminggu

                           Ganti pakaian  : 2x sehari

h.      Psikosisial

-          Keadaan psikologi

Pasien sabar dan tabah dalam menjalani perawatan, pasien juga cukup humoris sehingga lebih rileks

-          Keadaan social

Pasien memiliki keluarga yang humoris, hubungan dengan masyarakat baik.

i.        Spiritual

Pasien rutin melakukan sholat lima waktu berjamaah, baik di rumah maupun di masjid dekat rumahnya, sejak pasien MRS, pasien tidak bias menjalankan ibadah seperti biasanya.

j.        Riwayat Sosial Budaya

Pasien beserta keluarga ramah terhadap orang-orang disekitar mereka,baik terhadap petugas,maupun pada pasien dan keluarga lain.

B.     Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1.      Keadaan umum

Pasien lemah

Kesadaran : composmetis, GCS 4-5-6

2.      Tanda-tanda Vital

Tensi       : 210/110

Nadi       : 100x/menit

Suhu       : 36,7 ^OC

RR          : 20x/menit

TB          : 170 cm

BB          : 73 Kg

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala

§  Inspeksi

ü  Kepala simetris

ü  Kulit kepala agak kotor berketombe

ü  Rambut lurus

ü  Tidak ada lesi

§  Palpasi

ü  Tidak ada tumor

ü  Tidak ada pembengkakan

ü  Tidak ada nyeri tekan

b.      Mata

§  Inspeksi

ü  Bentuk simetris

ü  Sclera putih

ü  Konjungtiva merah muda

§  Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

c.       Telinga

§  Inspeksi

ü  Bentuk simetris

ü  Hyigiene baik

ü  Serumen ada

§  Palpasi

ü  Tidak ada nyeri tekan

ü  Tidak ada pembengkakan

d.      Hidung

§  Inspeksi

ü  Bentuk simetris

ü  Hygiene baik

ü  Tidak ada sekresi

§   Palpasi

ü  Tidak ada nyeri tekan

ü  Tidak ada pembengkakan

e.       Mulut

§  Inspeksi

1)      Mulut

-        Hygiene kurang baik

-        Mulut agak berbau

2)      Bibir

-        Kering (terkadang)

-        Simetris

3)      Gigi

-        Ada caries gigi

-        Warna agak kuning

f.       Leher

§  Palpasi

ü  Simetris

ü  Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

ü  Tidak ada pembengkakan vena jugularis

ü  Tidak ada nyeri tekan

g.      Dada

§  Inspeksi

ü  Bentuk dada simetris

ü  Tidak ada lesi

§  Palpasi

ü  Tidak ada benjolan

§  Auskultasi

ü  Tidak ada wheezing

ü  Tidak ada ronchi

ü  Bunyi nafas bersih

h.      Abdomen

§  Inspeksi     : bentuk simetris

§  Palpasi       : tidak ada benjolan

§  Auskultasi : bising usus 12x/menit

i.        Ektremitas

§  Atas

Kanan  : tidak ada pembengkakan

Kiri      : terpasang infuse RL (500 ml)

§  Bawah

§  Inspeksi

ü  Tidak ada carices

ü  Ada penbengkakan di kaki kanan

ü  Ada patah pada kaki kanan

ü  Tidak ada kelainan (kaki bentuk X atau O)

ü  Kaki dalam keadan digip

§  Palpasi : tidak ada nyeri tekan disebelah kiri tetapi disebelah kanan ada.

j.        Panggung

§  Inspeksi  :          

ü  Simetris

ü  Tidak ada kelainan (kifosis, lordosis, dan skeliosis)

§  Palpasi    :

ü  tidak ada nyeri tekan

k.      Genetalia

§  Inspeksi 

ü  simetris

ü  Testis berada dalam skrotum

§  Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

C.    Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 01 juni 2010

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal
Haematologi  Cell dyne -          Hemoglobin -          Leukosit -          Hematokrit -          Eritrosit -          Trombosit Hitung Jenis -          Eosinofil -          Basofil -          Batang -          Segmen -          Limfosit -          Monosit Kimia Klinik -          Na -          K -          Glukosa -          SGOT -          SGPT -          Kolesterol -          HDL Kolesterol -          LDL kolesterol -          Trighserida -          Kreatinin serum -          Urea -          Asam urat	11,2 10.500 33,2 4.140.00 415.000 93 5 2 5 2 141 5,59 86 19 13 100 32 54 68 4,96 74,1 10,31	11,4-17,7 g/dl 4.700-10.300/cmm 3.70-4.80 % P:4,5-5,5/ W: 4-5 jt 150.000-350.000/cmm 1-3% 0-1% 3-5% 50-65% 25-35% 4-10% 136-144 meq 3,80-550 meq < 140 mg/dl < 38 U/L < 40 U/L < 200 mg/dl L>35;P>45 mg < 150 mg/dl < 200 mg/dl L<1,5;P<1,2 mg 10-50 mg/dl 3,6-70 mg/dl

D.    Terapi medis di berikan tanggal 01 Juni 2010

Infus RL      20 tetes/menit

Interpril        1 x 5 mg

Nifedipin      3 x 10 mg

furosemid     1/2-0-0

cholestat       0-0-10

Allop            3 x 100

Tonar            3 x 1

Bisoprolol     1x1/2

E.     Kesimpulan

Berdasarkan pengkajian pada saat pasien MRS pada tanggal 1 juni 2010,yang ditemukan adanya keluhan utama badan terasa lemah dan pusing. Pasien yang bernama Tn.H terdiagnosa menderita penyakit Hipertensi. Rencana tindakan yang dilakukan adalah pendekatan dengan keluarga pasien,memberi posisi yang nyaman, observasi TTV, dan kolaborasi dengan tim medis. Pasien juga diberi terapi medis seperti infuse RL, Interpil, Furosemid, Cholestat, Allop, Tonar,Bisoprolol.

Pasien mengatakan cukup puas dengan pelayanan yang diberikan di Paviliun kemuning Bapelkes RSUD Jombang. Kondisi pasien pada tanggal 5 juni 2010 cukup baik sehingga dokter memperbolehkan pulang. Jadi,penangan pada penyakit hipertensi memerlukan pertimbangan yang tepat. Selain itu perlu dikurangi pengonsumsian garam dikurangi,dan pasien tidak membeli obat tanpa resep dokter,penyebab,pencegahan dan bagaimana penanganannya sangat penting. Konseling juga diperlukan utuk membuat pasien merasa rileks,nyaman,dan untuk memberi motivasi demi kepulihan pasien.